Belgische Vereniging van Antroposofisch georiënteerde Artsen VZW
Association Belge des Médecins d'orientation Anthroposophique ASBL

Methodologie en antroposofische geneeskunde

Voor Karl Popper is wetenschappelijke kennis een “kennis zonder kennende, zonder kennend subject”. Het actuele ideaal is een subjectloze wetenschapsbeoefening. Dit standpunt is een logische consequentie van het heersende wetenschappelijke paradigma: het reductionistisch materialisme, waarvoor de “geest” uiteindelijk slechts een soort uitscheiding van de materie is.

In de antroposofie en in de antroposofische geneeskunde, die de menselijke geest als zelfstandige entiteit ernstig nemen en als “wetenschap van de geest” bestuderen, is de centrale vraag:

Hoe kan het kenvermogen van de individuele mens (ook: arts, therapeut, wetenschapper) versterkt, verbreed en verdiept worden? Voor de antroposofie is de menselijke geest inderdaad niet beperkt tot het louter “technisch” herkauwen van zintuiglijke waarnemingen. Hij bezit daarentegen specifieke inherente  mogelijkheden die geschoold kunnen worden, en wel op een zodanige wijze dat een subject-integrerende wetenschapsbeoefening kan ontstaan. Het “subjectieve” oordeelsvermogen van de wetenschapper/arts/therapeut wordt niet uitgeschakeld maar ontwikkeld.

Om aan deze doelstelling te voldoen is het noodzakelijk dat nieuwe, aangepaste methoden en nieuwe types van klinische studie en publicatie ontwikkeld worden. De methodologische sleutelvraag voor de antroposofische geneeskunde luidt dan ook:

Hoe kan in de individuele casus, aan de individuele patiënt, de werkzaamheid van een behandeling beoordeeld worden?

De conventionele methodologie is gekenmerkt door twee premisses:

1. De gouden standaard is de gerandomiseerde dubbelblindstudie.

2. De individuele arts kan aan de individuele patiënt de werkzaamheid van een behandeling of geneesmiddel niet beoordelen.

Historische ontwikkeling van de (paradigmata binnen de) conventionele methodologie:

1. Francis Bacon, 17de eeuw: de experimentele methode als grondslag van de natuurwetenschap.

2. David Hume, 18de eeuw: het onderkennen van causale samenhangen is enkel bij herhaalde of bij grote aantallen (waarnemingen) mogelijk.

3. John Stewart Mill, 19de eeuw: het onderkennen van causale samenhangen is enkel mogelijk bij het vergelijken van een specifiek behandeld met een niet behandeld object (vb: groep): de methode van het vergelijkend controleren.

4. Ronald Fisher, 30er jaren vd 20ste eeuw: samenvoeging van de drie hoger gestelde voorwaarden, en toevoeging van en nieuwe voorwaarde: de randomisatie.

5. Austin Bradford Hill, 1946: de eerste wereldwijd erkende gerandomiseerde studie.

6. Henry Beecher en de Cornell Conference on Therapy, 50er jaren: voorwaarde van het blinderen.

7. 60er jaren: de gerandomiseerde dubbelblindstudie vindt ingang in de geneesmiddelenwetgeving van de Verenigde Staten, en in de jaren 70 ook in Europa.

Oppositionele stromingen:

Oppositie kwam voornamelijk vanuit de niet-conventionele geneeskunde, wier eerder geïndividualiseerde praktijk niet verenigbaar leek met de door de reguliere methode gestelde voorwaarden.

De sterkste en meest onderbouwde kritiek werd geformuleerd door vnl Duitse antroposofen (Gerhard Kienle, Rainer Burkhardt).

Meer recent wordt een alternatieve methodologie ontwikkeld door:

o Institut für angewandte Erkenntnistheorie und medizinische Methodologie, Freiburg (Helmut Kiene) (zie literatuurlijst).

o Forschungsinstitut Havelhöhe, Berlijn (Harald Matthes).

     De argumentatie omvat twee pijlers:

o Enerzijds worden de veelvuldige tekortkomingen van de gangbare methodologie beschreven. Deze tekorten zijn voornamelijk bij de beleidsorganen onvoldoende bekend, of er wordt geen rekening mee gehouden.

o Anderzijds wordt aangetoond dat en hoe een beoordeling van werkzaamheid ook aan de individuele patiënt mogelijk is, en welke plaats de individuele ervaring van de behandelende arts daarin heeft.

Tekorten van de gangbare methodologie:

     Blindering:

o Is om technische redenen op vele gebieden niet mogelijk (chirurgie, psychotherapie, injectie van maretakpreparaten, fysiotherapie, creatieve therapieën…).

o Verblinding op zichzelf kan tot valse resultaten leiden, vnl tot valsnegatieve uitkomsten.

     Randomisering:

o Wordt beperkt door de terughouding vanwege de behandelende artsen, het gebrek aan compliance vanwege de patiënten, het gebrek aan infrastructuur, het ontbreken van voldoende grote patiëntenaantallen.

o Met name komt de randomisering snel in conflict met het maxime van de individuele ethiek, zoals geformuleerd in de Verklaring van Helsinki.

     Placebo-effect:

o Recente studies wijzen er op dat het argument dat overal het placebo-effect meespeelt onhoudbaar is. Volgens Helmut Kiene is het placebo-onderzoek van de laatste jaren “von skandalös schlechter Qualität”: “vals citeren, methodische onzorgvuldigheid en mystieke lichtgelovigheid”. (G. S. Kienle, “Der sogenannte Placeboeffekt: Illusion, Fakten, Realität” - Schattauer Verlag, 1995).

Eerste stappen naar een nieuwe methodenleer:

1935, Karl Duncker: “Zur Psychologie des produktiven Denkens”:

In dit boek over Gestaltpsychologie verklaart Duncker de gedachte dat een causale samenhang vaak kenbaar is doordat de structuur van de oorzaak terug te vinden is in de structuur van het gevolg.

Een drastisch voorbeeld: wanneer een wagen op een veld een bandenspoor nalaat is aan de Gestalt van de werking (het spoor) onmiddellijk de Gestalt van de oorzaak (de banden) te erkennen. Men hoeft niet meerdere velden gerandomiseerd te vergelijken om tot dit besluit te komen.

Er is dus sprake van een singulaire (op zichzelf staande) causale kenbaarheid.

In principe is een gerandomiseerde dubbelblindstudie dus niet altijd noodzakelijk.

Single case methode in de geneeskunde:

(Zie ook onder "Documenten": artikel onder thema 'Causality assessment')

De katheterisatie van een geblokkeerde urineblaas heeft onmiddellijk het wegstromen van de urine voor gevolg. De structuur van de oorzaak is onmiddellijk te herkennen in de structuur van het gevolg.

Andere voorbeelden: operatie van darmstenose, spalken van botbreuken,…

Gelijkaardige correspondentieverhoudingen bestaan eveneens tussen het toedienen van een geneesmiddel en waarneembare werkzaamheidsstructuren:

De meest eenvoudige waarneming is die van een correspondentie in de tijd: binnen een korte tijd na een behandeling is een verbetering in de ziektetoestand waarneembaar. Het is evenwel duidelijk dat op dit criterium alleen geen conclusies kunnen getrokken worden. Daarvoor is dit argument te primitief: een post hoc betekent niet noodzakelijk een proper hoc.

De vraag is dan welke bijkomende elementen kunnen leiden tot een methode die voldoende zekerheid biedt. Van de meerdere denkbare varianten kunnen de volgende genoemd worden:

1. Correspondentie van tijdspatronen: deze kan voornamelijk gebruikt worden wanneer een behandeling een  onmiddellijke en kortstondige werking heeft, d.w.z. wanneer de symptomen onder de behandeling onmiddellijk verdwijnen en bij het stopzetten van de behandeling onmiddellijk terug optreden. - Deze methode ligt ten grondslag aan de conventionele single case studies. De beoordeling van deze studies gebeurt meestal door visuele analyse van grafische voorstellingen van ziekte- en behandelingsverloop.

2. Correspondentie van dosis en werking: de grafische voorstelling van dosis-werkingscurven toont op een eveneens visuele manier de intensiteit (dosis) van het geneesmiddel in verhouding tot de intensiteit van de werking. - Bij de behandeling van diabetes (insuline), hypertensie, pijn, enz. wordt de dosering vastgesteld overeenkomstig de reactie van de patiënt.

3. Morfologische/ruimtelijke correspondentie: bijvoorbeeld bij lumbale anesthesie dekt het geanalgiseerde areaal het morfologische verzorgingsgebied van de behandelde zenuwen.

4. Dialogische correspondentie: Deze vormt de grondslag van het herkennen van de oorzaak-gevolgrelatie bij bijvoorbeeld de gesprekstherapie. In zeer veel gevallen kan aan de hand van de specifieke inhouden of structuren van de op de behandeling (het gesprek) volgende antwoorden, reacties of geleerde vaardigheden duidelijk aangetoond worden dat, en in welke mate, de uitspraken binnen een therapeutisch gesprek bij de cliënt aankomen en bij hem als initiërend (veroorzakend) principe werken. Gesprekstherapie, psychotherapie, creatieve therapieën vormen het domein van deze manier van onderzoek, waar trouwens de reguliere gerandomiseerde dubbelblindstudie geen vat op heeft.

In feite maakt de praktiserende arts dus eigenlijk altijd gebruik van deze methode. Het probleem is enkel het ontbreken van een methodologische reflectie op het moment van de behandeling zelf.

Vertrouwen in (de mogelijkheden van) deze methoden kan ontstaan bij de reflectie op het eigen zelf:, en met name in de oerervaring van elk menselijk individu: het primaire beleven van causaliteit voor de wakkere individuele mens bestaat er in dat hij een motief tot handelen heeft en dan overeenkomstig dit motief zijn handeling uitvoert. Wanneer dit lukt heeft hij zekerheid dat hij de veroorzaker van de handeling is. Er bestaat een correspondentie tussen handelingsmotief en handeling.

Een dergelijk handelingsmotief kan bestaan uit een therapeutisch motief, een therapeutische idee. Bij de daarbij horende handeling kunnen ook therapeutische “werktuigen” (geneesmiddelen) ingeschakeld zijn.

Een nieuwe cultuur van beoordeling van werkzaamheid:

De methodiek van de beoordeling van werkzaamheid aan de individuele patiënt kan door kennismethodisch onderzoek slechts binnen beperkte grenzen ontwikkeld worden.

Daarnaast is een oefening in de praktijk noodzakelijk, in een gemeenschappelijk leerproces tussen methodoloog en therapeut.

o De methodoloog kan aan de therapeut het spectrum van structuren binnen de therapeutische oorzaak-gevolgverhoudingen aanleren, zodat de therapeut bij zijn behandelingen deze structuren kan herkennen.

o De therapeut kan aan de methodoloog zijn duidelijkste casussen voorstellen, zodat de methodoloog nieuwe oordeelsstructuren kan onderkennen.

Op deze manier kan in toenemende mate een methodologische reflectie in de therapeutische situatie ontstaan, wat ook een continue scholing van het oordeelsvermogen van de arts of therapeut zou meebrengen.

Publicatie van dergelijke gevallen kan het de lezer mogelijk maken de concepten en de technische handvaten van een behandeling te studeren en in de eigen praktijk leren toepassen, zowel op diagnostisch als op therapeutisch gebied.

Naast een cumulatie van objectieve gegevens en feiten, heeft de geneeskunde in de dagelijkse praktijk steeds meer behoefte aan “subjectieve” vermogens binnen de arts - patiënt relatie.

Andere studiedesigns:

Vanuit het oogpunt van de antroposofische geneeskunde zijn “reguliere” studies niet per definitie uitgesloten, zolang ze rekening houden met enerzijds de begrensde infrastructurele mogelijkheden van de praktiserende artsen en met anderzijds de eigenheid van de antroposofische behandelingsmodaliteiten.

o Beoordeling van werkzaamheid aan patiëntengroepen: er zijn valide mogelijkheden voorhanden voor een aantal indicaties. Met name in verband met de behandeling van kwaadaardige aandoeningen, AIDS en chronische hepatitis C met maretakpreparaten werden in het verleden meerdere studies doorgevoerd. Verder studies rond de behandeling van Chronische Polyarthritis (gesubsidieerd door de Duitse overheid), rond de werkzaamheid van de antroposofische kunstzinnige therapieën (Modelproject van de Innungskrankenkasse Hamburg), en rond de behandeling van infecties van de bovenste luchtwegen (internationaal: Verenigde Staten, Oostenrijk, Nederland en Duisland). Verdere studies zijn in voorbereiding.

o Outcome studies: deze onderzoeken niet de werkzaamheid van een bepaald geneesmiddel, maar wel of voor een bepaalde ziekte(categorie) een bepaalde behandeling (die een geheel van verschillende handelingen kan omvatten) in een bepaalde therapiecontext zinvol is.

Besluit:

o Statistische studies over de werkzaamheid van antroposofische behandeling kunnen de brug vormen tussen de antroposofische en de reguliere geneeskunde en bij deze laatste openheid creëren voor de inhoudelijke aspecten van de antroposofische benadering van gezondheid en ziekte. In het algemeen moet een opwaardering gebeuren het element “ervaring”, d.w.z.  van de individuele oordeelsvaardigheden en van de therapeutische verantwoordelijkheid van de individuele arts, in zijn relatie met zijn patiënten. Dit vormt trouwens één van de drie centrale elementen binnen het concept EMB (evidence based medicine).

o Een dergelijke opwaardering kan ondersteund worden door het ontwikkelen van nieuwe onderzoeksmethoden, en met name de methodiek van de individuele werkzaamheidsbeoordeling moet verder ontwikkeld en door artsen, therapeuten en methodologen aangeleerd worden.

o Naast de gerandomiseerde dubbelblindstudie kan dan de single case studie als tweede “gouden standaard” van werkzaamheidsbeoordeling staan.

o Juridisch en maatschappelijk moeten deze nieuwe ontwikkelingen gehonoreerd worden.

NOTA:

In 1998 vond in Hanasaari, Finland, het XV. Gyllenberg Symposium plaats, waar vertegenwoordigers van de reguliere en de antroposofische geneeskunde met elkaar in gesprek kwamen. Dr. med. Sci. Pekka Louhiala, pediater en wetenschappelijk medewerker aan de Universiteit Helsinki, stelde in zijn slotbeschouwing onder meer dat de kritiek vanwege de antroposofische wetenschappers aan de reguliere wetenschap ernstig moet worden genomen. Ref: “Antroposofia, lääketiede ja tutkimus” in “Suomen Lääkärilehti 1998, 36/98, 4274-4275”.

Websites

>>Internationale Vereinigung Anthroposophischer Ärztegesellschaften (International Federation of Anthroposophic Medical Associations):

www.ivaa.info

>>Medizinische Sektion am Goetheanum:

www.medsektion-goetheanum.org

>>IFAEMM, Institut für angewandte Erkenntnistheorie und medizinische Methodologie / Institute for applied Epistemology and medical Methodology, Freiburg i. Brsg. (Duitsland / Allemagne)

www.ifaemm.de

Zie verder ook onder "links".

p4142078-b-768-x-237

"Het gehele antroposofische gedachtengoed is voor elk individu vrij toegankelijk. "